Reembolso de gastos médicos por enfermedad profesional de brucelosis

En un dictamen reciente, la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) resolvió a favor de un trabajador afectado por brucelosis, una enfermedad profesional, instruyendo al Organismo Administrador de la Ley N° 16.744 a reembolsar los gastos médicos incurridos en su tratamiento. La decisión se fundamenta en la aplicación de la Ley N° 16.395, la Ley N° 16.744 y el Decreto Supremo N° 101 de 1968.

El trabajador presentó su solicitud de reembolso por un monto de $7.121.293 en boletas y $1.767.940 en bonos, derivado de atenciones médicas relacionadas con la brucelosis. El Organismo Administrador rechazó inicialmente la solicitud, alegando automarginación del sistema al recurrir a tratamientos fuera de la red establecida por la Ley N° 16.744. Sin embargo, la SUSESO determinó que no se configuró automarginación debido a la complejidad diagnóstica de la enfermedad y el proceso que el trabajador enfrentó antes de identificar el origen laboral del cuadro.

Consideraciones clave

• Cobertura del Seguro Social: La Ley N° 16.744 garantiza prestaciones médicas gratuitas hasta la curación o mientras persistan las secuelas de enfermedades profesionales. La SUSESO destacó que el trabajador no tuvo intención de marginarse del sistema, sino que enfrentó dificultades propias del diagnóstico y tratamiento de la brucelosis.
• Excepciones por urgencia: El Decreto Supremo N° 101 permite atenciones fuera de la red en casos de urgencia o cuando la gravedad lo requiera. La SUSESO consideró que el cuadro del trabajador cumplió estas condiciones, al tratarse de una enfermedad infecciosa poco frecuente y de difícil diagnóstico.

• Análisis clínico: Profesionales de la SUSESO concluyeron que el trabajador actuó dentro de los límites de la normativa al buscar diagnóstico y tratamiento para una afección compleja y debilitante.

La SUSESO instruyó al Organismo Administrador a procesar el reembolso solicitado y dar cumplimiento a lo ordenado en un plazo de 30 días.

Este dictamen refuerza los derechos de los trabajadores frente a enfermedades profesionales y subraya el compromiso de la SUSESO con la protección de los recursos del sistema de seguridad social y la garantía de acceso a tratamientos adecuados.

Descarga el Dictamen 186566-2024 de la SUSESO

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