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ISAPRE como primer interviniente

Un OAL recurrió a la SUSESO manifestando que una ISAPRE, ha rechazado un importante número de licencias médicas por patologías de salud mental, pese a no existir elementos de juicio que sustenten su rechazo por aplicación del artículo 77 bis, por lo que solicita impartir las instrucciones que sean necesarias para que la ISAPRE ejerza adecuadamente esa facultad.

En esas situaciones se ha visto obligada, como segundo organismo interviniente, a otorgar a esos trabajadores las prestaciones del Seguro de la Ley N°16.744, aun cuando no existen elementos que permitan relacionar sus afecciones con su quehacer laboral, situación que los mismos trabajadores han representado a esa ISAPRE.

Dentro de los casos rechazados, frecuentemente se observan situaciones en que el detonante personal o no laboral de la enfermedad resulta evidente, por ejemplo, cuadros depresivos derivados del fracaso de un proceso de inseminación artificial; de reacciones vivenciales normales por un accidente, del fallecimiento de un familiar o del término de relación de pareja, entre otros.

Señala además no comprender el proceder de esa ISAPRE, puesto que, por la vía de la reclamación administrativa, termina siendo igualmente obligada a reembolsar las prestaciones.

Por lo cual las ISAPRE cuando actúan como primer interviniente, les asiste la obligación de evaluar y analizar la situación del trabajador y según su mérito, fundamentar el presunto origen profesional de la afección. A la inversa, cuando actúan como segundo interviniente y pretenden reclamar ante esta Superintendencia del presunto origen común de la afección, deben igualmente fundamentar su origen profesional y acompañar los antecedentes exigidos por esta SUSESO y que constan en la Ley N°16.744.

Descarga el Dictamen 2.444 de la SUSESO de 2022

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